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PREGUNTAS FRECUENTES |
Preguntas Frecuentes
- ¿Cuán efectiva es la indagación sobre consumo excesivo de alcohol?
Los estudios han demostrado que la indagación es sensitiva y que los pacientes están dispuestos a suministrar a los profesionales de la salud información honesta sobre su hábito de beber cuando se usan métodos apropiados.6,15 Se ha demostrado que funcionan diferentes métodos, incluyendo entrevistas con preguntas sobre cantidadfrecuencia y cuestionarios, tales como el CAGE, el AUDIT, el AUDITC más corto, el TWEAK (para mujeres embarazadas) y otros.28,29 En esta Guía, la indagación con una sola pregunta acerca de los días en que se bebe en exceso se escogió por su simplicidad y porque la mayoría de las personas con trastornos por el uso de alcohol informan haber ingerido 5 o más bebidas en un día (para hombres) o 4 o más (para mujeres) por lo menos ocasionalmente. Esta Guía también recomienda el AUDIT (suministrado en la página 11) como una herramienta de evaluación autoadministrada debido a su alto grado de validez y confiabilidad.15
- Con la entrevista de una sola pregunta, el resultado es positivo sólo con un día de consumo de alcohol en exceso en el último año. ¿No se está generalizando demasiado con esto?
Una reacción común a la pregunta de indagación es: “Todo el mundo va a cumplir con esta condición, por lo menos ocasionalmente”. Sin embargo, una amplia encuesta nacional realizada por el NIAAA, demostró que casi tres cuartas partes de los adultos estadounidenses nunca exceden los límites a los que se refiere la pregunta de indagación.3 Aún si los pacientes informan de que sólo consumen alcohol en exceso en ocasiones especiales, la indagación proporciona una oportunidad para educarlos acerca de los límites seguros de consumo de alcohol, de modo que el consumo excesivo no se haga más frecuente. El riesgo de problemas relacionados con el uso de alcohol aumenta con la cantidad de días de consumo excesivo 1 y algunos problemas, tales como conducir cuando está intoxicado o algún trauma, pueden ocurrir con un solo evento.
- ¿Cuán efectivas son las intervenciones breves?
Las pruebas clínicas aleatorias y controladas en diferentes poblaciones y entornos han demostrado que las intervenciones breves pueden disminuir significativamente el consumo de alcohol en las personas que beben por encima de los límites recomendados, pero que no tienen dependencia. Por ejemplo, en varios estudios sobre intervenciones con múltiples contactos breves, los bebedores de alcohol en exceso reducen su consumo en promedio de tres a nueve bebidas por semana, con lo que se logra una reducción neta de 13 a 34 por ciento en el consumo.30 Aún las reducciones relativamente modestas en el consumo de alcohol pueden traer importantes beneficios de salud cuando se distribuyen a través de una gran cantidad de gente. Los estudios sobre intervenciones breves también han informado acerca de disminuciones significativas en las mediciones de la presión sanguínea, los niveles de gammaglutamil transferasa (GGT), problemas psicosociales, días de hospitalización y readmisiones hospitalarias debido a traumas relacionados con el uso de alcohol.8 Los periodos de seguimiento generalmente van de 6 a 24 meses, aunque un reciente estudio informó sobre reducciones sostenidas en el consumo de alcohol durante 48 meses.8 Un análisis de costobeneficio en este estudio demostró que cada dólar invertido en intervenciones médicas breves podía cuadriplicar los ahorros en costos de atención médica en el futuro. Otra investigación muestra que los pacientes con dependencia del alcohol que tienen una enfermedad médica relacionada con el alcohol, pueden tener reducciones significativa o incluso dejar de beber, si reciben intervenciones breves en intervalos aproximados de un mes durante 1 a 2 años.9,10
- ¿Qué puedo hacer para motivar a mis pacientes a responder con honestidad y exactitud a las preguntas de la indagación?
Con frecuencia es mejor preguntar sobre el consumo de alcohol al mismo tiempo que se pregunta sobre otras conductas de salud, tales como fumar, dieta y ejercicio. Si usa un enfoque empático y sin confrontación, puede ayudar a los pacientes a sentirse cómodos. Algunos profesionales de la salud han encontrado que cuando hacen una introducción a las preguntas del alcohol mediante una pregunta abierta no amenazante, tal como: “¿Disfruta usted bebiendo un trago ocasionalmente?”, pueden propiciar que los pacientes reservados hablen del tema. Los pacientes podrán sentir también que una versión escrita o computarizada de auto-informe del cuestionario AUDIT es menos antagónica. Para mejorar la exactitud de las cantidades estimadas de consumo, podría pedirle a los pacientes que lean el cuadro “¿Qué es una Bebida Estándar?” en la página 24. Muchas personas se sorprenderían al saber lo que constituye una bebida estándar, especialmente cuando se trata de bebidas con un contenido de alcohol más alto tales como licores de malta, vinos fortificados y aguardiente. El cuadro también enumera la cantidad de bebidas estándares que hay en envases de bebidas de compra frecuente. En algunas situaciones, usted podrá considerar agregar las preguntas "¿Con qué frecuencia compra alcohol?” y “¿Cuánto alcohol compra?”, para ayudar a elaborar un estimado exacto.
- ¿Cómo se puede implementar un sistema de indagación en una clínica u oficina?
El método mejor estudiado, que es al mismo tiempo fácil y eficiente, es pedirles a los pacientes que llenen el cuestionario AUDIT de 10 preguntas antes de ver al médico. Este formulario (proporcionado en la página 11) se puede agregar a otros formularios que llenan los pacientes. El cuestionario AUDIT completo o el AUDIT-C de 3 preguntas también se pueden incorporar a una formulario más largo sobre historial médico. El AUDIT-C consiste en las tres primeras preguntas del AUDIT relacionadas con el consumo de alcohol; un puntaje de 6 o más para hombres y de 4 o más para mujeres indica un resultado positivo. Alternativamente, la indagación mediante una sola pregunta en el Paso 1 de la Guía se podría incorporar en un formulario de historial médico. La indagación también se puede realizar personalmente por un enfermero durante la admisión del paciente (Refiérase también a “Establezca su Práctica para Simplificar el Proceso” en la página 3).
- ¿Hay alguna consideración específica para implementar la indagación en los entornos de salud mental?
Los estudios han demostrado una estrecha relación entre trastornos por el uso de alcohol y otros trastornos mentales.32 El consumo en exceso puede producir síntomas psiquiátricos, tales como depresión, ansiedad, insomnio, disfunción cognitiva y conflictos interpersonales. Para pacientes que tienen un trastorno psiquiátrico independiente, el consumo en exceso podrá comprometer la respuesta al tratamiento. Por lo tanto, es importante que todos los profesionales de la salud mental realicen indagaciones de rutina relacionadas con el consumo en exceso.
Se conoce menos acerca del desempeño de los métodos de indagación o las intervenciones breves en entornos de salud mental que en los entornos de atención primaria. Aún así, es muy probable que la indagación con una sola pregunta en esta Guía funcione razonablemente bien, ya que la mayoría de las personas con trastornos por el uso de alcohol informan haber bebido por encima de los límites diarios recomendados, por lo menos ocasionalmente.
Los profesionales de salud mental necesitarán realizar una evaluación más detallada para determinar si está presente un trastorno por el uso de alcohol y cómo este pudiera estar interactuando con otros trastornos mentales o por el uso de sustancias. Los límites recomendados para el consumo de alcohol deberán disminuirse dependiendo de los problemas coexistentes y los medicamentos prescritos.
Igualmente, se necesitará una intervención conductual más prolongada para abordar los trastornos coexistentes por uso de alcohol, ya sea suministrada como parte del tratamiento de salud mental o a través de referencia a un especialista en adicción.
- ¿Cuándo debo recomendar la abstención en el consumo de alcohol o su reducción?
Ciertas condiciones permiten recomendar la abstención en lugar de la reducción. Estas condiciones incluyen cuando las personas:Si los pacientes con trastornos por el uso de alcohol no están dispuestos a comprometerse con la abstinencia, tal vez prefieran reducir el consumo. Esto se debe alentar observando al mismo tiempo que la abstinencia, como la estrategia más segura, tiene mayor probabilidad de éxito a largo plazo.
- están embarazadas o pueden llegar a estarlo,
- están tomando un medicamento contraindicado (refiérase a la nota a continuación),
- tienen un trastorno médico o psiquiátrico causado o exacerbado por la bebida, o
- tienen un trastorno por el uso de alcohol.
Para las personas que beben en exceso, que no tienen un trastorno por el uso de alcohol, emplee su criterio profesional para determinar si la reducción o la abstinencia son más apropiadas, sobre la base de factores tales como:
- una historia familiar de problemas de alcohol
- edad avanzada
- lesiones relacionadas con la bebida
- síntomas tales como trastornos del sueño o disfunción sexual
Puede ser beneficioso discutir las diferentes opciones, tales como reducir el consumo hasta los límites recomendados o abstenerse completamente, tal vez por 2 meses, y luego reconsiderar el consumo en el futuro. Si la estrategia inicial es reducir el consumo pero el paciente no puede permanecer dentro de los límites, recomiende la abstinencia.
Interacción Entre el Alcohol y los Medicamentos
- ¿Cómo considero los beneficios potenciales del consumo moderado en mi recomendación a los pacientes que casi nunca beben o no beben del todo?
El consumo moderado de alcohol (definido por los Lineamientos Dietéticos de los Estados Unidos como hasta dos bebidas diarias para los hombres y una para las mujeres) ha estado relacionado con un menor riesgo de enfermedad cardiaca coronaria.33 Sin embargo, sigue siendo difícil lograr un equilibrio entre los riesgos y los beneficios del consumo de alcohol, debido a que cada persona tiene una susceptibilidad diferente a las enfermedades potencialmente causadas o prevenidas por el alcohol. Su recomendación a una persona joven con una historia familiar de alcoholismo, por ejemplo, sería diferente a la recomendación que le daría a un paciente de mediana edad con una historia familiar de enfermedad cardiaca prematura. La mayoría de los expertos no recomiendan aconsejar a los pacientes no bebedores a empezar a beber para reducir su riesgo cardiovascular. Sin embargo, si un paciente está considerando esto, discuta los límites y las formas del consumo seguro para evitar el daño inducido por el alcohol.
- ¿Por qué los límites de consumo recomendados son menores para algunos pacientes?
Los límites son menores para las mujeres debido a que proporcionalmente tienen menos agua corporal que los hombres y por tanto, logran concentraciones más altas de alcohol en la sangre después de consumir la misma cantidad de alcohol. Los adultos mayores también tienen menos masa corporal magra y mayor sensibilidad a los efectos del alcohol. Además, hay muchas situaciones clínicas en las que se indican abstinencia o límites más bajos debido a un mayor riesgo de daño relacionado con el consumo. Algunos ejemplos incluyen a mujeres embarazadas o que podrán estarlo, pacientes que toman medicamentos que pueden interactuar con el alcohol, personas jóvenes con una historia familiar de dependencia del alcohol y pacientes con condiciones físicas o psiquiátricas que son causadas o exacerbadas por el uso de alcohol.
- Algunos de mis pacientes que beben en exceso creen que esto es normal. ¿Qué porcentaje de personas toma por encima o por debajo de los niveles moderados?
Aproximadamente 7 de cada 10 adultos se abstienen de consumir alcohol, beben con poca frecuencia o beben dentro de los límites diarios y semanales indicados en el Paso 1.3 El resto excede los límites diarios, los límites semanales o ambos. El cuadro sobre “Patrones de Consumo de Alcohol de Adultos Estadounidenses” en la página 25 muestra el porcentaje de bebedores en cada categoría, así como la prevalencia de trastornos por el uso de alcohol en cada grupo. Debido a que las personas que beben en exceso piensan con frecuencia que la mayoría de las personas beben la misma cantidad y con la misma frecuencia que ellos, puede ser beneficioso suministrarles la información normativa acerca de los patrones de consumo en los Estados Unidos y los riesgos relacionados para que comprueben por ellos mismos. En particular, aquellos que piensan que es bueno beber moderadamente durante la semana y en exceso durante los fines de semana, necesitan saber que tienen mayor probabilidad no sólo de lesiones inmediatas relacionadas con el alcohol sino también de desarrollar trastornos por el uso del alcohol y otros trastornos médicos y psiquiátricos relacionados con el alcohol.U.S.
- Algunas de mis pacientes que están embarazadas no ven nada malo en beber ocasionalmente. ¿Cuál es la recomendación más actualizada?
Algunas mujeres embarazadas no conocen los riesgos involucrados con el consumo de alcohol, mientras que otras pueden haber bebido antes de saber que estaban embarazadas. Un reciente estudio calcula que 1 de cada 10 mujeres embarazadas en los Estados Unidos consume alcohol.34 Además, entre las mujeres sexualmente activas que no están usando control de natalidad, más de la mitad consumen alcohol y 12.4 por ciento informan beber hasta embriagarse, lo que las coloca en un riesgo particularmente elevado para un embarazo expuesto al alcohol.34
Cada año en los Estados Unidos, un estimado de 2,000 a 8,000 niños nacen con síndrome de alcohol fetal y muchos miles más nacen con algún grado de efectos relacionados con el alcohol.35 Estos problemas varían desde problemas leves de aprendizaje y conducta hasta deficiencias de crecimiento y deterioros mentales y físicos graves. Juntos, estos efectos adversos constituyen el espectro de trastornos por el alcohol fetal.
Debido a que no se sabe si cierta cantidad de alcohol es segura durante el embarazo, el Cirujano General recientemente volvió a emitir una recomendación que insta a las mujeres embarazadas o que piensan estarlo a abstenerse de consumir alcohol.2 La recomendación también incluye que las mujeres embarazadas que ya han consumido alcohol, dejen de consumirlo para minimizar riesgos adicionales, y que los profesionales de la salud indaguen rutinariamente acerca del consumo de alcohol en las mujeres en edad de gestación.
- ¿Qué sucede si un paciente informa algunos síntomas de un trastorno por el uso de alcohol, pero no es suficiente para calificar en el diagnóstico?
Los trastornos por el uso de alcohol son similares a otros trastornos médicos tales como hipertensión, diabetes o depresión en cuanto a que tienen “zonas grises” de diagnóstico. Por ejemplo, un paciente podría informar un solo caso de arresto por conducir estando intoxicado y no informar ningún otro síntoma. Debido a que el diagnóstico de abuso de alcohol requiere problemas repetitivos, ese diagnóstico no podría hacerse. Igualmente, un paciente podría informar uno o dos síntomas de dependencia al alcohol, pero se necesitan tres para poder calificar en el diagnóstico.
Cualquier síntoma de abuso o dependencia es causa de preocupación y se debe abordar, ya que un trastorno por el uso de alcohol podría estar presente o desarrollándose. Estos pacientes pueden ser más exitosos con la abstención que con la reducción a los límites recomendados. Se recomienda un estrecho seguimiento, así como una reconsideración del diagnóstico a medida que se obtiene mayor información al respecto.
- ¿Debo recomendar alguna terapia conductual específica a los pacientes con trastornos por el uso de alcohol?
Se usan varios tipos de terapia conductual para tratar los trastornos por el uso de alcohol. Las técnicas conductuales cognitivas, aumento de la motivación y la facilitación de los 12 pasos (el Modelo de Minnessota) han demostrado ser efectivos.36 Una combinación de enfoques también ha demostrado ser efectiva (refiérase a la próxima pregunta). Obtener la ayuda misma parece ser más importante que el enfoque particular usado, siempre que se evite la confrontación excesiva y se incorporen los elementos básicos de empatía, apoyo motivacional, y un enfoque explícito en el cambio del hábito de consumo de alcohol. Para pacientes que toman medicamentos para la dependencia del alcohol, sesiones breves de consejería médica ofrecidas por un enfermero o médico han demostrado ser efectivas sin ningún tratamiento conductual adicional por parte de un especialista22 (refiérase a la página 17).
Además de los enfoques de tratamiento más formales, los grupos de auto ayuda tales como AlcohólicosAnónimos (AA) parecen ser muy beneficiosos para las personas que se adhieren a ellos. AA está ampliamente disponible, es gratuita y no requiere ningún compromiso más que el deseo de dejar de beber. Si usted nunca ha asistido a una sesión, considere hacerlo como un observador y seguidor. Para conocer más al respecto, visite www.aa.org. Otras organizaciones de auto ayuda que ofrecen enfoques laicos, grupos sólo para mujeres o apoyo para miembros de la familia, se pueden encontrar en el sitio de Internet del Centro Nacional de Información sobre Alcohol y Drogas (www.ncadi.samhsa.gov) bajo “Recursos”.
- Como especialista de salud mental, ¿cómo puedo aprender más acerca de consejería especializada sobre el alcohol?
Para un reciente ensayo clínico importante, los becarios de la NIAAA diseñaron una psicoterapia ambulatoria individual de vanguardia para la dependencia del alcohol. Denominada una intervención conductual combinada (CBI), integra terapia cognitiva-conductual, aumento de la motivación, enfoques de 12 pasos, terapia de parejas y reforzamiento comunitario – todos los tratamientos que demostraron ser beneficiosos en estudios anteriores. Los especialistas de conducta aplican la CBI en hasta 20 sesiones de 50 minutos (la mediana del ensayo fue de 10 sesiones). El tratamiento tiene cuatro etapas: desarrollo de motivación para el cambio, desarrollo de un plan individual para el tratamiento y cambio, finalización de módulos individualizados de capacitación en habilidades y realización de exámenes de mantenimiento. Los hallazgos del ensayo muestran que esta consejería especializada sobre alcohol o el medicamento naltrexone fue efectiva, al asociarse con un manejo médico estructurado. 22 La estrategia CBI y materiales de apoyo se suministran en el Manual de Intervención Conductual Combinada de 328 páginas del Proyecto COMBINE. Para ordenarlo a un precio bajo, visite www.niaaa.nih.gov/guide.
- ¿Cómo se debe manejar la abstinencia de alcohol?
La abstinencia del alcohol ocurre cuando una persona que tiene dependencia del alcohol deja de beber en forma repentina. Los síntomas generalmente empiezan después de unas cuantas horas y consisten en temblores, sudoración, pulso y presión arterial elevada, náusea, insomnio y ansiedad. También pueden ocurrir convulsiones generalizadas. Algunas veces sigue un segundo síndrome, el delirio por abstinencia de alcohol. Empieza después de 1 a 3 días y dura de 2 a 10 días, consiste en una alteración del centro sensorial, desorientación, memoria inmediata deficiente, alteraciones en el ciclo del sueño y alucinaciones. Usualmente, el manejo consiste en administrar tiamina y benzodiazepina, algunas veces junto con anticonvulsivos, bloqueadores adrenérgicos beta o antipsicóticos, según se indique. Una abstinencia leve se puede manejar exitosamente en el entorno ambulatorio, pero los casos más complicados o graves requieren hospitalización. (Para mayor información, consulte las referencias 37 y 38 en la página 34.)- ¿Hay pruebas de laboratorio disponibles para analizar o monitorear los problemas de alcohol?
Para fines de indagación en los entornos de atención primaria, las entrevistas y los cuestionarios tienen mayor sensibilidad y especificidad para marcadores bioquímicos que las pruebas de sangre, las cuales sólo identifican alrededor del 10 al 30 por ciento de los bebedores en exceso.39,40 No obstante, los marcadores bioquímicos pueden ser beneficiosos cuando se sospecha de consumo en exceso, pero el paciente lo niega. La prueba más sensible y ampliamente disponible para este propósito es la prueba de Gamma-glutamil transferasa en suero (GGT). Sin embargo, GGT no es muy específica, de manera que necesitan eliminarse las razones para la elevación de GGT que no son causadas por el uso excesivo de alcohol. La GGT y otras transaminasas también pueden ayudar a monitorear el progreso e identificar las recaídas si se encuentra elevada en la base de referencia y los valores seriales pueden proporcionar una valiosa retroalimentación a los pacientes después de una intervención. Otras pruebas de sangre incluyen el volumen corpuscular medio (MCV) de los glóbulos rojos, el cual con frecuencia se encuentra elevado en las personas con dependencia del alcohol y la prueba de transferrin deficiente en carbohidrato (CDT). La prueba CDT es casi tan sensible como la GGT y tiene la ventaja de que no se afecta por enfermedades hepáticas.41- Si refiero a un paciente para tratamiento por alcohol, ¿cuáles son las probabilidades de recuperación?
Una revisión de siete importantes estudios sobre tratamiento de alcoholismo demostró que en el año siguiente al tratamiento, cerca de un tercio de los pacientes no consumían alcohol o lo consumían moderadamente sin consecuencias negativas o dependencia.42 Aunque las otras dos terceras partes tuvieron algunos períodos de consumo en exceso, en promedio redujeron en más de un 50% el consumo y los problemas relacionados con el alcohol. Estas reducciones parecen durar por lo menos 3 años.36 Con frecuencia se pasa por alto esta importante mejoría en pacientes que no logran una abstinencia completa o que no logran reducir el consumo para estar libres de problemas. Estos pacientes requieren mayor tratamiento y sus probabilidades de beneficiarse con el siguiente período no parecen estar influenciadas significativamente por haber tenido tratamientos previos.42 De la misma forma en que suceden otros trastornos médicos, algunos pacientes tienen formas más graves de dependencia al alcohol que pueden requerir tratamiento a largo plazo.- ¿Qué puedo hacer para ayudar a los pacientes que tienen problemas para mantener la abstinencia o que recaen?
El cambio en la conducta de consumo de alcohol representa un reto, especialmente para aquellas personas que tienen dependencia del alcohol. Los primeros 12 meses de abstinencia son especialmente difíciles y la recaída es más frecuente durante este período. Si los pacientes recaen, acepte que tienen un trastorno crónico que requiere atención continua; lo mismo que los pacientes que sufren de asma, hipertensión o diabetes. La recurrencia de los síntomas es frecuente y similar en cada uno de estos trastornos,43 tal vez debido a que exigen que el paciente cambie las conductas de salud para mantener las ganancias. El principio más importante es mantenerse comprometido con el paciente y mantener el optimismo acerca de una mejora eventual. La mayoría de las personas que tienen dependencia del alcohol, y que continúan trabajando para su recuperación, eventualmente logran remisión parcial a total de los síntomas y a menudo lo hacen sin tratamiento conductual especializado.44 Para los pacientes que tienen problemas para abstenerse o que recaen:
- Si el paciente no está tomando medicamentos para la dependencia al alcohol, considere prescribirle uno y darle seguimiento con manejo de medicamentos (refiérase a las páginas 13-22).
- Trate los trastornos de depresión o ansiedad si están presentes durante más de 2 a 4 semanas después de establecerse la abstinencia.
- Evalúe y aborde otros posibles factores desencadenantes de los problemas o la recaída, incluyendo situaciones de estrés, conflictos interpersonales, insomnio, dolor crónico, deseo de consumo o situaciones de mucha tentación, tales como un matrimonio o convención.
- Si el paciente no está asistiendo a un grupo de auto ayuda o si no está recibiendo terapia conductual, considere recomendar estas medidas de apoyo.
- Estimule a aquellos pacientes que han recaído haciéndoles ver que la recaída es frecuente e indicándoles el valor de la recuperación que se logró.
- Proporcione tratamiento de seguimiento y recomiende a los pacientes a que se comuniquen con usted si están preocupados por la recaída.
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