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MATERIALES DE APOYO PARA EL PROFESIONAL DE LA SALUD

Prescripción de Medicamentos para la Dependencia del Alcohol

Tres medicamentos orales (naltrexone, acamprosate, y disulfiram) y uno inyectable (naltrexone inyectable de liberación prolongada) están aprobados actualmente para tratar la dependencia del alcohol. Estos medicamentos han demostrado ser eficaces para ayudar a los pacientes a reducir el consumo, evitar la recaída en consumo excesivo, alcanzar y mantener la abstinencia u obtener una combinación de estos efectos. Tan cierto como para el tratamiento de cualquier enfermedad crónica, abordar sistemáticamente la adherencia del paciente maximizará la efectividad de estos medicamentos (refiérase a “Apoyo a Pacientes Que Toman Medicamentos para la Dependencia del Alcohol”, en la página 17).

¿Cuándo se debe considerar la prescripción de medicamentos para tratar un trastorno relacionado con el uso de alcohol?

Todos los medicamentos aprobados han demostrado ser complementos efectivos para el tratamiento de la dependencia del alcohol. Por lo tanto, considere agregar medicamentos siempre que esté tratando a alguien con una dependencia activa del alcohol o alguien que ha dejado de beber en los últimos meses pero que está experimentando problemas tales como ansias o deslices. Los pacientes que han fallado anteriormente en responder a enfoques psico-sociales solamente son en este caso fuertes candidatos.

¿Deben los pacientes estar de acuerdo en abstenerse?

No importa cual medicamento para la dependencia del alcohol se use, los pacientes que tienen una meta de abstinencia, o que pueden abstenerse aún por unos cuantos días antes de empezar a tomar el medicamento, probablemente tengan mejores resultados. Aún así, es mejor determinar metas individuales para cada paciente. Puede que algunos pacientes no estén dispuestos a apoyar la abstinencia como una meta, especialmente al principio. Si un paciente con dependencia del alcohol está de acuerdo en reducir sustancialmente el consumo, es mejor comprometerlo con esa meta a la vez que se continúa señalando que la abstinencia sigue siendo el resultado óptimo.

La buena disposición de un paciente a abstenerse tiene implicaciones importantes para la elección del medicamento. La mayoría de los estudios sobre efectividad han requerido que los pacientes se abstengan de beber antes de iniciar el tratamiento. Sin embargo, un estudio de naltrexone oral demostró una reducción modesta en el riesgo de consumo excesivo en personas con dependencia moderada que eligen reducir en lugar de abstenerse.17 Un estudio de naltrexone inyectable sugiere que este medicamento también puede reducir el consumo excesivo en pacientes dependientes que todavía no son abstinentes, aunque tiene un efecto más contundente en aquellos pacientes que se abstuvieron durante 7 días antes de empezar el tratamiento18 y sólo está aprobado para su uso en pacientes que pueden abstenerse en un entorno ambulatorio antes de empezar el tratamiento. También acamprosate está aprobado sólo para su uso en pacientes que son abstinentes al inicio de tratamiento. Y disulfiram está contraindicado en pacientes que desean continuar bebiendo, debido a que ocurre una reacción entre el disulfiram y el alcohol con cualquier consumo que se tenga.

¿Cuál de los medicamentos debo prescribir?

La decisión dependerá del criterio clínico y la preferencia del paciente. Cada uno tiene un mecanismo de acción diferente. Algunos pacientes pueden responder mejor a un tipo de medicina que a otro.

  • Naltrexone

    Mecanismo: Naltrexone bloquea los receptores opioides que participan en los efectos gratificantes de beber alcohol y en las ansias por consumir alcohol. Está disponible en dos presentaciones: oral (Depade®, ReVia®), de una sola dosis diaria e inyectable de liberación prolongada (Vivitrol®), administrada como inyecciones mensuales únicas.

    Eficacia: Naltrexone oral reduce las recaídas en el consumo excesivo, definido como 4 o más bebidas al día para las mujeres y 5 o más para los hombres.19,20 Reduce el riesgo de recaídas durante los 3 primeros meses en casi un 36 por ciento (cerca del 28 por ciento de los pacientes que toman naltrexone tienen recaídas comparado con cerca de 43 por ciento para los que toman un placebo).20 Por consiguiente, es especialmente útil para refrenar el consumo en pacientes que tienen “deslices” de consumo. Tiene una menor efectividad en el mantenimiento de la abstinencia.19,20 En el único estudio disponible al momento de publicar esta actualización de la Guía, el naltrexone inyectable de liberación prolongada resultó en una reducción del 25 por ciento en la proporción de días de consumo excesivo comparado con un placebo, teniendo una mayor tasa de respuesta los hombres y los pacientes con abstinencia previa al inicio del tratamiento.18

  • Acamprosate

    Mecanismo: Acamprosate (Campral®) actúa sobre los sistemas de neurotransmisores GABA y de glutamato y se cree que reduce los síntomas de la abstinencia prolongada tales como insomnio, ansiedad, intranquilidad y disforia. Está disponible en presentación oral (dosificación de tres veces al día).

    Eficacia: Acamprosate aumenta la proporción de bebedores dependientes que se mantienen en abstinencia durante varias semanas a meses, resultado demostrado en múltiples estudios europeos y confirmado por un meta-análisis de 17 ensayos clínicos.21 El meta-análisis presentó resultados de que un 36 por ciento de los pacientes que tomaban acamprosate resultaron abstinentes contínuos al cabo de seis meses, comparado con el 23 por ciento de los que tomaban un placebo.

    Más recientemente, dos grandes estudios en los Estados Unidos fallaron en confirmar la eficacia de acamprosate,22,23 aunque análisis secundarios en uno de los estudios sugirió la posible eficacia en pacientes que habían tenido una meta inicial de abstinencia.23Un motivo para la discrepancia entre los hallazgos europeo y estadounidense puede ser que los pacientes de las pruebas europeas tenían una dependencia más grave que los pacientes de los ensayos estadounidenses,21,22 factor consistente con estudios preclínicos que muestran que acamprosate tiene un mayor efecto en animales con una historia prolongada de dependencia.24 Además, antes de comenzar a tomar los medicamentos, la mayoría de los pacientes de los estudios europeos habían estado en abstinencia durante más tiempo que los pacientes de los ensayos estadounidenses.25

  • Disulfiram

    Mecanismo: Disulfiram (Antabuse®) interfiere con la degradación del alcohol, resultando en acumulación de acetaldehído que, a su vez, produce una reacción muy desagradable incluyendo rubor, náusea y palpitaciones si el paciente consume alcohol. Está disponible en presentación oral (dosificación de una vez al día).

    Eficacia: La utilidad y efectividad de disulfiram se consideran limitadas debido a que por lo general la adherencia es pobre cuando a los pacientes se les permite tomarlo a su discreción.26 Es más efectivo cuando se monitorea su administración, como en una clínica o por el cónyuge.27 (Si el cónyuge u otro miembro de la familia es el monitor, indique al paciente y al monitor que el paciente debe estar tomando el medicamento y el monitor sólo debe observar. Pídale también al monitor que se comunique con usted si el paciente no se adhiere a este plan durante 2 días). Sin embargo, algunos pacientes responderán al disulfiram si se lo administran ellos mismos, especialmente si están altamente motivados para abstenerse. Otros podrán usarlo de forma casual para situaciones de alto riesgo, tales como eventos sociales donde hay alcohol presente.

¿Durante cuánto tiempo se deben mantener los medicamentos?

El riesgo de recaída en la dependencia del alcohol es muy alto en los primeros 6 a 12 meses luego de empezar la abstinencia y disminuye gradualmente con los años. Por lo tanto, se recomienda un periodo inicial mínimo de 3 meses de farmacoterapia. Aunque todavía no se ha establecido una duración óptima para el tratamiento, no es desatinado continuar el tratamiento por un año o más si el paciente responde a los medicamentos durante este tiempo cuando el riesgo de recaída es mayor. Después que los pacientes descontinúan los medicamentos, necesitan un seguimiento más cercano y se les debe restablecer la farmacoterapia si ocurre una recaída.

Si un medicamento no funciona, ¿se debe prescribir otro?

De no haber respuesta al primer medicamento elegido, podría considerar el uso de un segundo medicamento. Este enfoque secuencial parece ser una práctica clínica común, pero actualmente no existen estudios publicados que examinen su efectividad. De igual forma, todavía no hay suficiente evidencia para recomendar un orden específico para los medicamentos.

¿Hay algún beneficio en combinar medicamentos?

Un amplio ensayo en los Estados Unidos no encontró ningún beneficio si se combinaban acamprosate y naltrexone.22 En sentido más amplio, no hay evidencia de que la combinación de cualquiera de los medicamentos para tratar la dependencia del alcohol mejora los resultados que se obtienen si se usa un solo medicamento.

¿Deben también recibir consejería especializada sobre el alcohol o una referencia a grupos de ayuda mutua aquellos pacientes que están tomando medicamentos?

El ofrecimiento de una gama completa de tratamientos efectivos maximizará la elección y resultados del paciente, ya que ningún enfoque único es universalmente exitoso o atrayente para los pacientes. Los diferentes enfoques—medicamentos para la dependencia del alcohol, consejería profesional y grupos de ayuda mutua—son complementarios. Todos comparten las mismas metas a la vez que abordan diferentes aspectos de la dependencia del alcohol: neurobiológico, psicológico y social. Los medicamentos no tienen tendencia al abuso, así que no plantean un conflicto con otras estrategias de apoyo que enfatizan la abstinencia.

Casi todos los estudios de medicamentos para la dependencia del alcohol han incluido algún tipo de consejería y se recomienda que todos los pacientes que toman estos medicamentos reciban por lo menos una breve consejería médica. En un reciente ensayo amplio, la combinación de naltrexone oral y breves sesiones de consejería médica ofrecidos por el personal de enfermería o médico fue efectiva sin tratamiento conductual adicional por parte de un especialista.22 También se animó a los pacientes a que asistieran a grupos de apoyo con el fin de aumentar el estímulo social por la abstinencia. Para más información, refiérase a “Apoyo a Pacientes Que Toman Medicamentos para la Dependencia del Alcohol” en la página 17 y “¿Debo recomendar alguna terapia conductual especial para pacientes que tienen trastornos por el uso de alcohol?” en la página 31.

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